为进一步完善医疗卫生服务体系，改善就医感受提升患者体验，淳安县第一人民医院紧紧围绕“打造人民满意医院”工作目标，以“双满意”（患者满意、职工满意）提升行动为着力点，积极探索“就医流程更科学、模式更连续、服务更高效、环境更舒适、态度更体贴”等方面创新举措，在此过程中涌现出了许多优秀案例，现推出“改善就医感受，提升患者体验”创新实践案例系列报道。本期推送由护理部选送案例《多元化随访 诊后连续医疗服务有温度》。

“您好，我这里是淳安县第一人民医院心血管内科！您是王XX（化姓）爷爷吗？不好意思打扰您一点时间，您现在出院之后的身体恢复得怎样？请问您有按时服药吗？……”

在电话随访过程中，工作人员小丁拨通了近日PCI术后康复后出院的王爷爷的回访电话。电话中，小丁认真询问了王爷爷术后恢复情况。

“带老人家去医院复查是家里最头疼的事，住的地方是步行楼梯，上下楼是个问题，还要开车接送，到了医院还要做各种检查……耗时又费力。”患者家属反映道。

原来，王爷爷此前确诊急性下壁心肌梗死，经过住院治疗后病情稳定回家，出院后需要定期抽血复查。由于身体虚弱、出行不便，眼看又到抽血复查的时间，王爷爷的儿子发了愁。

这时丁护士把情况反映给护士长，护士长立即回复：“只要患者有需求，我们就主动上门！”护士长决定第二日要为王爷爷进行一次全面的延伸护理服务，并提供专业的护理指导。

根据约定的时间，护士长带领丁护士整理好护理用品，按时来到患者家中。进行自我介绍并核查患者姓名之后，首先为患者测量血压，了解评估患者目前生命体征情况，准备就绪后开始进行静脉采血。之后在沟通中了解到患者平时大多时间卧床，护士长根据王爷爷当前自身情况又详细指导了床上主动运动方法及踝泵训练，以防止下肢静脉血栓发生。

王爷爷儿子感谢地说：“谢谢你们一大早赶来入户进行护理服务，这个服务真是太方便太好了，之前我们一家得折腾一天，现在你们上门20分钟就能搞定，真是护理到家，我们一家都轻松。”

【专病随访】提供全方位的出院后关怀和指导

♡ 多元化的随访方式：随访系统建立专病随访计划，系统可根据设定的需求自动筛选出需要随访的患者，医护人员可通过一键拨号的方式定时进行电话随访，让随访更便捷、更精准，该科共建立了冠脉介入治疗术后专病随访、起搏器植入术后专病随访、射频消融术后专病随访3个专病随访；还可以进行门诊随访和微信随访。

♡专业的随访指导：由资深医护团队提供个性化的康复建议和注意事项，确保患者在家也能得到专业的医疗指导。

♡ 贴心的健康提醒：根据疾病的需求定期推送健康资讯、用药提醒、复查提醒，让患者的健康得到全方位的守护。

♡ 丰富的健康知识：提供各类健康知识，帮助患者建立健康的生活方式，建立良好的服药依从性，从而提高生活质量。

♡ 便捷的在线咨询：如有任何疑问或不适，患者可以通过随访电话、微信群与医护人员取得联系，将第一时间解答和提供帮助。

♡暖心的上门随访：在随访过程中，对于有需求的患者，专业的医护团队还会上门对患者进行随访，根据患者恢复情况在饮食、用药、心理等方面进行指导，并指导患者进行自我监测和护理。

自2023年6月下旬开展出院患者随访工作以来，淳安一院建立随访三级管理架构，采取电话、微信、AI、面访、居家回访等形式，以确保与患者的沟通和联系更加便捷和高效。今年4月，开展专病随访，科室根据患者需求和病种、疾病，制定专病随访SOP，回访内容包括但不限于饮食、生活方式、用药、心理、运动指导等，并根据情况指导复诊与提供上门服务，将医疗护理工作真正贴近患者、贴近临床、贴近社会。

2024年1月-8月完成随访人次31692，其中普通随访人次28041，随访率98.46%，专病随访人次3588，随访满意度达98.73%。